Wonosari, ..................................2013
Perihal : Surat Lamaran
Kepada:
Yth. Ketua Panwaslu Kecamatan Wonosari
Kabupaten Gunungkidul
diWonosari
Sehubungan dengan pengumuman dari Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Wonosari Kabupaten Gunungkidul Nomor : 11/PANWASCAM.WNO/VII/2013 tanggal 31 Juli 2013, maka saya :
Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Pendidikan Terakhir : .........................................................
Pekerjaan / Jabatan : .........................................................
No. Telp/HP : .........................................................
Alamat : .........................................................
................
Mengajukan permohonan sebagai calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan Desa ................................................. Kecamatan Wonosari dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum 2014
Sebagai kelengkapan persyaratan, bersama ini saya lampirkan:
1. Fotokopi KTP;
2. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;
3. SKCK Polsek Wonosari;
4. Surat pernyataan bermaterai 6.000 yang berisi tentang:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
b. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih;
c.Tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
.........................................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar